AI nu poate fi folosită pentru a refuza acoperirea asistenței medicale, explică federalele asigurătorilor

Companiile de asigurări de sănătate nu pot folosi algoritmi sau inteligența artificială pentru a determina îngrijirea sau a refuza acoperirea membrilor din planurile Medicare Advantage, au clarificat Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) în o notă trimisă tuturor asigurătorilor Medicare Advantage.

Nota – formatată ca un Întrebări frecvente despre regulile planului Medicare Advantage (MA) – vine la doar câteva luni după ce pacienții au intentat procese susținând că UnitedHealth și Humana au folosit un instrument profund defectuos, alimentat de AI, pentru a refuza îngrijirea pacienților vârstnici aflați în planuri de MA. Procesele, care urmăresc statutul de acțiune colectivă, se concentrează pe același instrument AI, numit nH Predict, utilizat de ambii asigurători și dezvoltat de NaviHealth, o subsidiară a UnitedHealth.

Potrivit proceselor, nH Predict produce estimări draconice pentru cât timp un pacient va avea nevoie de îngrijire post-acută în instituții precum casele de bătrâni calificați și centrele de reabilitare după o leziune acută, o boală sau un eveniment, cum ar fi o cădere sau un accident vascular cerebral. Și angajații NaviHealth se confruntă cu disciplina pentru abaterea de la estimări, chiar dacă adesea nu se potrivesc cu recomandările medicilor care prescriu sau cu regulile de acoperire Medicare. De exemplu, în timp ce planurile MA oferă în mod obișnuit până la 100 de zile de îngrijire acoperită într-un azil de bătrâni după o spitalizare de trei zile, folosind nH Predict, pacienții din planul MA al UnitedHealth rămân rareori în aziluri de bătrâni mai mult de 14 zile înainte de a primi refuzuri de plată. , susțin procesele.

Avertisment specific

Nu este clar cum funcționează exact nH Predict, dar se pare că folosește o bază de date de 6 milioane de pacienți pentru a-și dezvolta predicțiile. Totuși, conform oamenilor familiarizați cu software-ul, acesta ține cont doar de un set mic de factori pacienți, nu de o privire completă asupra circumstanțelor individuale ale pacientului.

Acesta este un nu-nu clar, conform memoriului CMS. Pentru deciziile de acoperire, asigurătorii trebuie să „bazeze decizia pe circumstanțele pacientului individual, astfel încât un algoritm care determină acoperirea pe baza unui set mai mare de date în loc de istoricul medical al pacientului individual, recomandările medicului sau notele clinice nu ar fi conforme”, CMS a scris.

CMS a furnizat apoi un ipotetic care se potrivește cu circumstanțele stabilite în procese, scriind:

Într-un exemplu care implică o decizie de a întrerupe serviciile de îngrijire post-acută, un algoritm sau un instrument software poate fi utilizat pentru a ajuta furnizorii sau planurile de AM să prezică o potențială durată a șederii, dar această predicție singură nu poate fi folosită ca bază pentru încetarea post-acută. servicii de îngrijire acută.

În schimb, a scris CMS, pentru ca un asigurător să pună capăt acoperirii, starea pacientului individual trebuie reevaluată, iar refuzul trebuie să se bazeze pe criterii de acoperire care sunt postate public pe un site web care nu este protejat cu parolă. În plus, asigurătorii care refuză îngrijirea „trebuie să ofere o explicație specifică și detaliată de ce serviciile fie nu mai sunt rezonabile și necesare, fie nu mai sunt acoperite, inclusiv o descriere a criteriilor și regulilor de acoperire aplicabile”.

În procese, pacienții au susținut că, atunci când acoperirea asistenței medicale recomandate de medic a fost refuzată în mod neașteptat, pe nedrept, asigurătorii nu le-au dat explicații complete.

Fidelitate

În total, CMS-ul constată că instrumentele AI poate sa să fie utilizat de asigurători atunci când evaluează acoperirea, dar de fapt doar ca verificare pentru a se asigura că asigurătorul respectă regulile. Un „algoritm sau un instrument software ar trebui folosit doar pentru a asigura fidelitatea”, cu criterii de acoperire, a scris CMS. Și, deoarece „criteriile de acoperire postate public sunt statice și neschimbate, inteligența artificială nu poate fi folosită pentru a schimba criteriile de acoperire în timp” sau pentru a aplica criterii de acoperire ascunse.

CMS ocolește orice dezbatere despre ceea ce se califică drept inteligență artificială, oferind un avertisment larg despre algoritmi și inteligență artificială. „Există mulți termeni care se suprapun în contextul instrumentelor software care se dezvoltă rapid”, a scris CMS.

Algoritmii pot implica o organigramă decizională a unei serii de afirmații dacă-atunci (adică, dacă pacientul are un anumit diagnostic, ar trebui să poată primi un test), precum și algoritmi predictivi (prevăd probabilitatea unei internari viitoare, de exemplu). Inteligența artificială a fost definită ca un sistem bazat pe mașini care poate, pentru un set dat de obiective definite de om, să facă predicții, recomandări sau decizii care influențează mediile reale sau virtuale. Sistemele de inteligență artificială folosesc intrări bazate pe mașini și oameni pentru a percepe mediile reale și virtuale; abstractizarea acestor percepții în modele prin analiză într-o manieră automată; și utilizați inferența modelului pentru a formula opțiuni pentru informații sau acțiuni.

De asemenea, CMS s-a îngrijorat în mod deschis că utilizarea oricăruia dintre aceste tipuri de instrumente poate întări discriminarea și părtinirile – ceea ce sa întâmplat deja cu prejudecăți rasiale. CMS a avertizat asigurătorii să se asigure că orice instrument sau algoritm de inteligență artificială pe care îl folosesc „nu perpetuează sau exacerbează părtinirile existente sau nu introduce noi părtiniri”.

În timp ce nota generală a fost o clarificare explicită a regulilor MA existente, CMS s-a încheiat prin informarea asigurătorilor că își mărește activitățile de audit și „va monitoriza îndeaproape dacă planurile MA utilizează și aplică criterii interne de acoperire care nu se găsesc în Medicare. legi”. Nerespectarea poate duce la scrisori de avertizare, planuri de acțiuni corective, sancțiuni bănești și sancțiuni de înscriere și marketing.