Humana folosește și un instrument AI cu o rată de eroare de 90% pentru a refuza îngrijirea, susține procesul

Humana, unul dintre cei mai mari furnizori de asigurări de sănătate din țară, folosește un model de inteligență artificială cu o rată de eroare de 90% pentru a trece peste judecata medicală a medicilor și pentru a refuza în mod nedrept îngrijirea persoanelor în vârstă din planurile Medicare Advantage ale companiei.

Conform un proces depusă marți, utilizarea de către Humana a modelului AI constituie o „schemă frauduloasă” care îi lasă pe beneficiarii în vârstă fie cu datorii medicale copleșitoare, fie fără îngrijirea necesară care este acoperită de planurile lor. Între timp, gigantul asigurărilor culege o „casă nemaipomenită financiară”.

Procesul, depus la Tribunalul Districtual al SUA din vestul Kentucky, este condus de două persoane care aveau o poliță Humana Medicare Advantage Plan și au declarat că li s-a refuzat pe nedrept îngrijirea necesară și acoperită, dăunându-le sănătății și finanțelor. Procesul urmărește statutul de acțiune colectivă pentru un număr necunoscut de alți beneficiari la nivel național, care se pot afla în situații similare. Humana oferă planuri Medicare Advantage pentru 5,1 milioane de oameni din SUA.

Este al doilea proces care vizează utilizarea de către un asigurător a instrumentului AI nH Predict, care a fost dezvoltat de NaviHealth pentru a estima cât timp vor avea nevoie pacienții de îngrijire după o vătămare medicală, o boală sau un eveniment. În noiembrie, moșiile a două persoane decedate a intentat un proces împotriva UnitedHealth— cea mai mare companie de asigurări de sănătate din SUA — pentru că ar fi folosit și nH Predict pentru a refuza pe nedrept îngrijirea.

Humana nu a răspuns solicitării lui Ars de a comenta această poveste. United Health a spus anterior că „procesul nu are niciun merit și ne vom apăra cu fermitate”.

Model AI

În ambele cazuri, reclamanții susțin că asigurătorii folosesc modelul defectuos pentru a stabili data exactă pentru a întrerupe orbește și ilegal plățile pentru îngrijirea post-acută care este acoperită de planurile Medicare – cum ar fi șederea în instituții de îngrijire calificată și centre de reabilitare pentru pacienți internați. Modelul bazat pe inteligență artificială vine cu acele date comparând diagnosticul pacientului, vârsta, situația de viață și funcția fizică cu pacienți similari dintr-o bază de date de 6 milioane de pacienți. La rândul său, modelul scuipă o predicție pentru nevoile medicale ale pacientului, durata șederii și data externării.

Dar, reclamanții susțin că modelul nu ține cont de ansamblul circumstanțelor fiecărui pacient, de recomandările medicilor lor și de condițiile reale ale pacientului. Și susțin că predicțiile sunt draconice și inflexibile. De exemplu, în cadrul planurilor Medicare Advantage, pacienții care au o spitalizare de trei zile au, de obicei, dreptul la până la 100 de zile de îngrijire acoperită într-un azil de bătrâni. Dar cu nH Predict în uz, pacienții rareori stau într-un azil de bătrâni mai mult de 14 zile înainte de a începe respingerea cererilor.

Deși puțini oameni fac apel la respingerea acoperirii în general, dintre cei care au contestat refuzurile bazate pe inteligență artificială, peste 90% au obținut refuzul, spun procesele.

Totuși, asigurătorii continuă să folosească modelul, iar angajații NaviHealth sunt instruiți să respecte îndeaproape predicțiile bazate pe inteligență artificială, menținând duratele îngrijirii post-acută la 1% din zilele estimate de nH Predict. Angajații NaviHealth care nu fac acest lucru se confruntă cu disciplina și concedieri. „Humana se bazează pe condițiile afectate ale pacienților, pe lipsa cunoștințelor și pe lipsa resurselor pentru a contesta deciziile greșite bazate pe inteligența artificială”, susține procesul intentat marți.

Cazurile reclamantului

Unul dintre reclamanții în procesul de marți este JoAnne Barrows din Minnesota. Pe 23 noiembrie 2021, Barrows, pe atunci în vârstă de 86 de ani, a fost internată la spital după ce a căzut acasă și și-a fracturat piciorul. Medicii i-au pus piciorul în ghips și au dat ordin de a nu pune nicio greutate pe el timp de șase săptămâni. Pe 26 noiembrie, a fost mutată într-un centru de reabilitare pentru recuperarea ei de șase săptămâni. Dar, după doar două săptămâni, au început negările de acoperire ale Humanei. Barrows și familia ei au contestat refuzurile, dar Humana a respins contestațiile, declarând că Barrows era aptă să se întoarcă la casa ei, în ciuda faptului că era țintă la pat și folosea un cateter.

Familia ei nu a avut de ales decât să plătească din buzunar. Au încercat să o mute într-o unitate mai puțin costisitoare, dar ea a primit îngrijire necorespunzătoare acolo, iar sănătatea ei a scăzut și mai mult. Din cauza calității proaste a îngrijirilor, familia a decis să o mute acasă pe 22 decembrie, deși încă nu a putut să-și folosească piciorul rănit, să meargă singură la baie și încă avea cateter.

Celălalt reclamant este Susan Hagood din Carolina de Nord. Pe 10 septembrie 2022, Hagood a fost internat într-un spital cu o infecție a tractului urinar, sepsis și o infecție a coloanei vertebrale. Ea a stat în spital până pe 26 octombrie, când a fost transferată la o unitate de îngrijire medicală calificată. La transfer, ea a avut unsprezece diagnostice de descărcare, inclusiv sepsis, insuficiență renală acută, pietre la rinichi, greață și vărsături, o infecție a tractului urinar, umflarea coloanei vertebrale și un abces spinal. În unitatea de îngrijire medicală, ea suferea de dureri extreme și avea doza maximă permisă de analgezic oxicodonă. Ea a făcut și pneumonie.

Pe 28 noiembrie, s-a întors la spital pentru o programare, moment în care tensiunea arterială i-a crescut și a fost trimisă la camera de urgență. Acolo, medicii au constatat că starea ei s-a înrăutățit considerabil.

Între timp, cu o zi mai devreme, pe 27 noiembrie, Humana a stabilit că va refuza acoperirea unei părți din șederea ei la unitatea de îngrijire medicală calificată, refuzând să plătească în perioada 14 noiembrie – 28 noiembrie. Humana a spus că Hagood nu mai are nevoie de nivelul de îngrijire din unitate. cu condiția și ca ea să fie externată acasă. Familia a plătit 24.000 de dolari din buzunar pentru îngrijirea ei, iar până în prezent, Hagood rămâne într-o unitate de îngrijire medicală calificată.

În general, pacienții susțin că Humana și UnitedHealth sunt conștienți de faptul că nH Predict este „foarte inexact”, dar îl folosesc oricum pentru a evita plata pentru îngrijirea acoperită și pentru a obține mai mult profit. Negăturile sunt „sistematice, ilegale, răuvoitoare și opresive”.

Procesul împotriva Humana susține încălcarea contractului, tranzacții neloiale, îmbogățire fără drept și încălcări ale asigurărilor cu rea-credință în multe state. Cere despăgubiri pentru pierderi financiare și suferință emoțională, dezgorgerea și/sau restituirea și să îi interzică lui Humana să folosească modelul bazat pe inteligență artificială pentru a respinge pretențiile.